乳腺癌是女性所面临的最为普遍的恶性肿瘤之一。统计资料显示，我国早期乳腺癌患者的5年生存率已高达83.2%，这一数据充分证明了乳腺癌治疗的显著效果与良好预后。

早期乳腺癌？没有远处扩散、或者不是复发的情况均划归为早期乳腺癌。

然而，当乳腺癌细胞扩散至骨骼，即发生骨转移时，患者的5年生存率和生存期限会显著下降。因此，如何有效预防乳腺癌细胞扩散至骨骼，成为我们关注的焦点问题之一。

乳腺癌骨转移途径、形式

​乳腺癌骨转移主要途径有两种：血液转移和淋巴转移。其中，血液转移是最主要的途径。

♦️癌细胞通过肺循环、动脉循环进入骨骼系统，在骨骼某一部位停留下来、发芽并生长，这是乳腺癌骨转移的主要方式。

♦️乳腺癌细胞还可能先侵入肋间静脉再到脊椎前静脉丛，然后直接到达颈椎、肋骨、颅骨等处，也可能逆流到盆腔内引起骨盆等处的转移。

乳腺癌骨转移多以溶骨的形式出现。在骨转移的过程中，乳腺癌细胞会破坏骨骼的正常结构，骨骼变得脆弱，易于发生骨折。X线检查时可见癌灶呈不规则的骨质破坏，➡️类似虫噬样改变。成骨性骨转移、或溶骨成骨混合性要少一些。

规范化治疗是预防骨转移的基础

乳腺癌规范化治疗，根据肿瘤分期、生物学特性等因素，为患者量身定制最佳治疗方案。规范化治疗涵盖手术时机、辅助放化疗以及内分泌治疗等问题，通过规范化治疗，我们可以最大程度地降低乳腺癌复发和转移的风险，也包括骨转移风险。

乳腺癌骨转移患者当中，激素受体阳性乳腺癌占70%以上的比例，这类患者除了接受放化疗外，内分泌治疗成为不可或缺的治疗手段，通过调节患者体内的激素水平，达到抑制肿瘤生长和扩散的目的。

然而，内分泌治疗战线很长，不良反应也不少，如潮热、骨质疏松等，患者能否坚持治疗？药物强度够不够？要不要延长治疗等问题都可能影响到治疗效果，继而影响复发、转移风险。

骨改良药物的应用

根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2024年版》推荐：

激素受体阳性、绝经后乳腺癌患者，包括人工绝经的患者，在完成术后标准辅助治疗之后，采用双膦酸盐类药物治疗，特别是唑来膦酸，能有效降低复发转移和远处转移的风险，包括骨转移的风险。然而，对于⚠️激素受体阴性的乳腺癌患者，目前大家意见不统一。

建议在术后3个月内或辅助化疗结束2个月内开始使用双膦酸盐类药物，如唑来膦酸。推荐的用药方案有两种：一是每次4mg，每3-4周进行一次静脉注射，持续3年；二是每次4mg，每6个月进行一次静脉注射，持续2年。

目前，没有证据显示地舒单能够降低乳腺癌复发转移风险，⚠️不推荐预防性用药。

颌骨坏死的风险

颌骨坏死是骨改良药物、唑来膦酸最严重的并发症，下颌骨发生率高于上颌骨。

颌骨坏死发生率是多少？

目前，尚未有明确的统计数据。我们国家有一项规模较大的研究结果显示，在三年内使用唑来膦酸的患者中，颌骨坏死率约为0.6%，这个数字相对较低。也有一些研究显示，患者带瘤的状态下，颌骨坏死的发生率可能达到1%-10%，这就非常高了。

大体上，颌骨坏死的发生率随着药物使用时间的延长、使用剂量的增加而上升。

应对颌骨坏死，注意口腔卫生，尽量避免口腔手术，并定期进行口腔检查。若已经出现颌骨坏死，根据具体情况相应治疗，比如应用抗生素、进行清创等。

改善骨质疏松

近年来的一些研究已显示，治疗骨质疏松对预防乳腺癌骨转移有一定的作用。通过治疗骨质疏松，可以有效地改善骨骼的微环境，从而降低乳腺癌细胞在骨骼中的生长速度。更重要的是，预防和治疗骨质疏松有助于调整骨代谢平衡，进而抑制乳腺癌细胞在骨骼中的增殖和扩散。

骨转移预后的影响因素

♦️内脏转移情况

乳腺癌骨转移患者若伴有内脏转移，其生存率会明显降低。

♦️骨相关事件

患者若发生骨相关事件，比如骨折，其预后通常较差，死亡风险显著增加。及时干预和治疗这些事件对于改善乳腺癌患者的预后至关重要。

♦️转移部位

乳腺癌骨转移最常发生于脊柱部位。由于椎体转移可能引发如脊髓压迫等严重并发症，相较于其他部位，椎体转移患者的预后较差，可能导致5年生存率降低25%。相比之下，肋骨、骨盆、肩胛骨、颅骨、肱骨和肢端骨等部位的预后相对较好。

♦️转移数目

多发骨转移的预后通常较单发骨转移更差。

♦️其他因素

年龄小于40岁、肿瘤负荷高、原发病灶分期晚的骨转移患者预后要差一些。淋巴结转移数小于10个、术后无病生存期大于3年是激素受体阳性乳腺癌单纯骨转移的良好预后因素。

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